The GHI Fund Subsidized Therapy

שם פרטי

שם משפחה

תאריך לידה

כתובת דוא"ל

טלפון

כתובת

שפות מדוברות (בהן תרגיש נוח לשוחח בטיפול)

עברית אנגלית צרפתית יידיש רוסית ספרדית אחר

איש קשר למקרה חירום (שם, נייד ומהות הקרבה)

היכן שמעת על התוכנית?

תאריך תחילת השירות הצבאי

אנא בחר סטטוס נוכחי בצה"ל

חייל סדיר חייל סדיר בודד משרת מילואים סיימתי שירות צבאי אחר

מספר אישי בצה"ל

אנא צרף את תעודת החייל שלך (או של המילואים במידה והינך משרת מילואים)

Only the following file types are allowed: JPG, JPEG, PNG & GIF

הצהרת הסתייגות

קרן Get Help Israel \בריאות הנפש לכולם הינו ארגון ללא מטרות רווח המסבסד טיפולים נפשיים לחיילים ומשרתי מילואים בתום השירות. הטיפול הנפשי מוצע על ידי מטפלים פרטיים. Get Help Israel ובריאות הנפש לכולם אינם נושאים באחריות כלפי הטיפול המוצע. במידה ואינך מרוצה מהמטפל, ניתן לפנות אלינו, Get Help Israel באמצעות כתובת המייל [email protected] ולבקש סיוע בחיפוש מטפל אחר.

בחתימתך למטה הינך מאשר כי הבנת את תנאי השירות המפורטים לעיל וכי כל המידע בטופס זה הינו מדויק למיטב ידיעתך.