טופס אינטייק

עבור חיילים הפונים לקבלת טיפול נפשי מסובסד באמצעות קרן GHI-בריאות הנפש לכולם

מידע כללי

שם פרטי *

שם משפחה *

כתובת דוא"ל *

טלפון *

תאריך לידה *

איש קשר למקרה חירום (שם, נייד ומהות הקרבה) *

כתובת *

שפות מדוברות (בהן תרגיש נוח לשוחח בטיפול) *

אנגלית עברית רוסית צרפתית ספרדית ערבית אחר

איזו שפה נוספת? *

היכן שמעת על התוכנית? *

מידע לגבי שירות בצה"ל

תאריך תחילת השירות הצבאי *

אנא בחר סטטוס נוכחי בצה"ל *

אם בחרת "אחר", נא לפרט *

מספר אישי בצה"ל *

אנא צרף את תעודת החייל שלך (או של המילואים במידה והינך משרת מילואים) (jpg, png, pdf) *

נשמר באופן מאובטח ומשמש רק לאימות הזכאות שלך.

מטרות טיפוליות

האם בעבר השתמשת בשירותי בריאות הנפש (פסיכותרפיה, טיפול פסיכיאטרי וכו')? *

נא לפרט *

מה תרצה להשיג בטיפול? אם אלו קשיים אתה מתמודד כעת? האם אלו קשורים בשירות הצבאי הנוכחי או בחוויות עבר לא מטופלות? (תשובות לא מפורטות בסעיף זה, לא יאפשרו לנו לשקול זכאות לסבסוד טיפול). *

אנא דרג את מידת המצוקה הנוכחית שלך (1 = נמוכה, 10 = גבוהה מאוד) *

בחירת מטפל *

כבר יצרתי קשר עם המטפל שבחרתי אני זקוק לעזרה בבחירת מטפל

אנא בחר את המטפל המשתתף שאיתו תרצה לעבוד. אנו ממליצים לבחור מטפל לפי הקריטריונים החשובים לך ביותר. ברשימת המטפלים המשתתפים תמצא מידע מפורט על כל מטפל.

לפני הבחירה בטופס זה, אנא פנה ישירות למטפל כדי לוודא שהוא פנוי ושהזמנים שלו מתאימים לך. בחירת מטפל בלי לוודא קודם את זמינותו עלולה לעכב משמעותית את הטיפול בבקשתך.

הזמן הטוב ביותר ליצור איתי קשר: *

אנא תאר את יכולתך הכלכלית לממן טיפול (תשובה כנה תסייע לנו להפנות את המשאבים בהתאם לצורך ובכך לסייע למספר רב של חיילים\משרתי מילואים). *

אם בחרת "אחר", נא לפרט *

חתימה

הקלד את שמך המלא כחתימה *

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.